کلینیک حامی » علمی » علت فلج مغزی و علائم ابتلای کودکان
زمان مطالعه ۱۶ دقیقه

علت فلج مغزی و علائم ابتلای کودکان

از هر ۱۰۰۰ کودک متولد شده، ۲ نفر به فلج مغزی مبتلا می شوند. در ابتدا ذکر دو نکته ضروری به نظر می رسد. اول اینکه با وجود بررسی های متعدد، معاینات دقیق و آزمایشات متنوع، ممکن است علت واحد و مشخصی برای ابتلای کودک به فلج مغزی یافت نشود. دوم هم اینکه پزشکان و درمانگران اغلب نمی توانند در مورد مکانیسم آسیب مغز کودک و یا علل عدم رشد طبیعی آن، دلیل مشخص و دقیقی ارائه بدهند. با این حال می خواهیم در ادامه شرایط و عوامل موثر بر ابتلا به سی پی در کودکان را بیان کنیم. با ما همراه باشید.

کودک سی پی

در چه شرایطی احتمال ابتلا به فلج مغزی بیشتر است؟

در مجموع، مشکلات مغزی این دسته از کودکان در مواقع زیر ایجاد می شود.

  1. هنگامی که مغز جنین به طور طبیعی رشد نکرده و به اندازه کافی تشکیل نشود. در نتیجه، کودک پس از تولد، دچار ناهنجاری های مغزی می شود.
  2. در ماه های اولیه بارداری؛ به طور مثال زمانی که مادر در معرض عفونت های خاصی مثل سرخجه یا سیتومگال ویروس قرار می گیرد.
  3. در حین زایمان یا در زمان تولد؛ مثلاً وقتی که اکسیژن کافی به مغز کودک نمی رسد.
  4. بلافاصله بعد از تولد؛ مانند زمانی که نوزاد در اولین روزها یا هفته های زندگی خود، مبتلا به مننژیت می شود.
  5. گاهی اوقات در اولین سال های عمر بعضی از کودکان حادثه ای رخ می دهد که منجر به آسیب دائمی مغزی در آن ها می گردد. این کودکان نیز در زمره کودکان مبتلا به فلج مغزی قرار می گیرند.

اخیرا می توان با استفاده از تکنولوژی های تصویربرداری مغزی نظیر ام آر آی (MRI) و آزمایشات خونی پیچیده، دیگر علل ناشناخته بیماری فلج مغزی را شناسایی کرد. در مجموع، فلج مغزی یک بیماری چند علتی و پیچیده است. در حال حاضر، تحقیقات دانشمندان بیانگر این نکته است که فلج مغزی در۷۵% موارد ناشی از عواملی است که پیش از تولد (حین حاملگی) بر مغز جنین تاثیر می گذارد، بین ۱۰ تا ۱۵% موارد ابتلا به مشکلات زمان تولد یا دوره نوزادی بستگی دارد و ۱۰% باقیمانده مربوط به بیماری و یا حوادثی است که در هفته ها، ماه ها یا سال های اولیه زندگی کودک، مغز او را تحت تاثیر قرار می دهد.

بیماری هایی که تا سنین ۵ یا ۶ سالگی، کودک را مبتلا کرده و منجر به نقص دائمی در سیستم عصبی می شوند نیز در زمره فلج مغزی قرار می گیرد. نوزاد هر چه نارس تر به دنیا بیاید، خطر ابتلا به فلج مغزی نیز برای او افزایش می یابد. در این گونه موارد، گاهی اوقات نمی توان به وضوح دریافت که مشکلات عصبی کودک، قبل از تولد زودهنگام (نارس) او ایجاد شده و یا اینکه تولد نارس او باعث ایجاد مشکلات عصبی شده است.

شایع ترین علل ابتلای کودکان به سی پی

برخی از علل شناخته شده فلج مغزی عبارتند از:

  • عفونت در اوایل دوران بارداری
  • خونریزی مغزی که احتمال رخداد آن پس از تولد نارس و عفونت بالا است.
  • رشد و نمو غیر طبیعی مغز
  • زایمان سخت یا تولد پیش از موعد
  • زمینه ژنتیکی-اگرچه احتمال انتقال ژنتیکی فلج مغزی از یک نسل به نسل دیگر کاملا نادر است.
  • رشد کم جنین در دوران بارداری
  • عدم سازگاری گروه های خونی مادر و جنین
  • عفونت و یا حادثه ای که در سالهای ابتدایی زندگی کودک به مغز او آسیب می رساند.
  • تولد های چندتایی (دوقلویی یا چند قلویی) احتمال وقوع فلج مغزی را افزایش می دهد.

با وجود همه این دلایل ذکر شده پیرامون علل بروز فلج مغزی، در اکثر مواقع علت واضحی برای این بیماری پیدا نمی شود.

علی رغم تمامی نکات گفته شده درباره علل فلج مغزی و نیز اطلاع رسانی هایی که تا به حال در این رابطه صورت گرفته، تقریبا تمام خانواده ها پیرامون دلیل و چرایی شکل گیری این بیماری نگران هستند و این نگرانی را به شیوه های گوناگون ابراز می کنند. این واکنش قابل درک بوده و طبیعی محسوب می شود. والدین معمولا بابت اعمال یا اشتباهاتی که احتمالاً خواسته یا ناخواسته در طی بارداری و یا حین تولد مرتکب شده اند، خود را مقصر دانسته و سرزنش می کنند. اما معمولا این سرزنش ها یا علت اصلی ابتلای کودک به فلج مغزی نیست و یا اینکه غیر قابل اجتناب بوده و آن ها قادر به پیشگیری از وقوع شان نبوده اند. در چنین شرایطی بهتر است والدین، مشکلشان را با دیگر خانواده های دارای کودک فلج مغزی و نیز با درمانگر کودکشان مطرح کنند. از این طریق هم یک حس همدلی بین آن ها پدیدار می شود و هم از احساسات مشترک یکدیگر، تجربیات و راهکارهای علمی (و نه صرفاً باورهای غلط) بهره مند شوند.

علائم فلج مغزی: پیشرفت رشدی کودکان

شناخت علائم فلج مغزی در کودکان به والدین فرصت می دهد تا در اسرع وقت دست به کار شده و درمان بیماری سی پی را برای کودک خود آغاز نمایند. هر کودکی با ضرباهنگ و شیوه خاص خود مراحل رشدی را طی می کند. دانستن مراحل رشد طبیعی به والدین کمک می کند تا در صورت بروز اشکال، علائم فلج مغزی را در کودک خود تشخیص بدهند. با این وجود، یادآوری این نکته اهمیت دارد که بسیاری از کودکانی که قبل یا حین تولد دچار آسیب مغزی می شوند، در صورت مداخله زودهنگام غالبا بهبودی قابل ملاحظه ای پیدا می کنند.

رشد کودکان معمولا به چهار حیطه طبقه بندی می شود:

  1. رشد جسمی
  2. رشد شناختی
  3. رشد اجتماعی
  4. رشد هیجانی

پیدایش اشکال در رشد جسمی (حرکتی) کودک معمولا اولین علامتی است که نشان می دهد آن کودک احتمالا به فلج مغزی مبتلا شده است. کودک ممکن است بسته به شدت عارضه در دیگر حیطه های رشدی نیز دچار تاخیر یا کندی شود. در مواردی که کودک دچار تاخیر رشدی می شود، پزشکان و درمانگران به منظور بررسی احتمال ابتلا به فلج مغزی، پیشرفت رشدی کودک را در یک دوره زمانی مشخص تحت نظر می گیرند. اگر تشخیص فلج مغزی برای کودک مطرح نشود، معمولا تا 3 سالگی تحت نظر پزشک باقی می ماند.

مراحل طبیعی رشد کودک

همانطور که پیش تر نیز به این موضوع اشاره شد دانستن مراحل رشد طبیعی کودک به والدین کمک می کند تا مشکلات احتمالی را شناسایی کرده و در اسرع وقت وارد عمل شوند. در ادامه مراحل مهم رشدی کودک از بدو تولد تا 2 سالگی مرور می شود.

1 تا 3 ماهگی

  • کنترل گردن نداشته و هنوز به حمایت سر نیاز دارد.
  • به نور واکنش می دهد.
  • به طور غیر ارادی شی ای را که به دستش می دهند، محکم گرفته و اجازه نمی دهد آن را از دستش بگیرند.
  • هنگامی که روی پشت خود و به صورت طاقباز خوابیده باشد، به طور متناوب لگد می زند.
  • هنگام گرسنگی یا هر نوع مشکل دیگری (مثلا نیاز به تعویض پوشک) گریه می کند.
  • شروع به لبخند زدن می کند.

3 تا 6 ماهگی

  • بدون حمایت از حالت خوابیده به حالت نشسته در می آید.
  • به طور مستقل سرش را نگه می دارد.
  • با زبان بدن ارتبا برقرار می کند.
  • شادی و خوشحالی را بروز می دهد.
  • شروع به خوردن غذاهای نرم می کند.
  • از باری کردن با دیگران لذت می برد.
  • شروع به غان و غون کردن و ادای الفاظ کودکانه می کند.

6 تا 9 ماهگی

  • صورت افراد را می شناسد.
  • به نام خود واکنش نشان می دهد.
  • بدون کمک می نشیند.
  • می تواند غلت بزند.
  • شروع به بردن اشیا به دهان خود می کند.
  • اشیا را از یک دست به دست دیگر خود می دهد.
  • به منظور برقراری ارتبا حروف را کنار یکدیگر می گذارد تا کلماتی را ادا کند.

9 تا 12 ماهگی

  • با حمایت می ایستد.
  • شروع به چهار دست و پا رفتن می کند.
  • می تواند انگشتانش را مستقل از یکدیگر استفاده کند.
  • بعضی ژست ها و اداها را می فهمد.
  • نامش را می داند.
  • از والدینش تقلید می کند
  • هیجاناتش را بروز می دهد.
  • بعضی اسباب بازی هایش را به بعضی دیگر ترجیح می دهد.
  • دالی موشک بازی می کند.
  • توجه بینایی دارد (نظرش به اشیا جلب می شود).

12 تا 18 ماهگی

  • به طور مستقل شروع به راه رفتن می کند.
  • می تواند اشیاء کوچک را با انگشتانش بردارد.
  • می تواند از مداد شمعی یا انواع ماژیک استفاده کند.
  • از اینکه کسی برایش کتاب بخواند لذت می برد.
  • تا 20 لغت را می تواند ادا کند.
  • از قاشق و چنگال می تواند برای خوردن استفاده کند.
  • می تواند صداها یا کارهای دیگران را تقلید کند.
  • به درخواست های ابتدایی و ساده واکنش نشان می دهد.

18 ماهگی و بالاتر

  • با دیگران بازی می کند.
  • می تواند کج خلقی (بهانه گیری همراه با جیغ و گریه) داشته باشد.
  • از خود مهربانی و عاطفه نشان می دهد.
  • دویدن را آغاز می کند.
  • می تواند از پله ها بالا برود.
  • توپ را پرتاب می کند.
  • دامنه لغات مورد استفاده اش افزایش یافته و جملات کوتاه بیان می کند.
  • به بازی کردن تظاهر می کند.
  • می تواند جفت پا بپرد.

علائمی که از فلج مغزی خبر می دهند!

معمولا والدین پس از دانستن مراحل رشد طبیعی می توانند متوجه تاخیر رشدی کودکشان بشوند. اگر کودکی در یکی از حوزه های رشدی به ویژه عملکرد حرکتی دچار تاخیر باشد، شناسایی علائم فلج مغزی (در صورت رخداد) می تواند به تشخیص زودهنگام آن بیانجامد. فلج مغزی در حدود 18 ماهگی در اکثر کودکان قابل تشخیص می شود. متمایزترین علائمی که یک کودک فلج مغزی احتمالا از خو بروز می دهد، عبارتند از:

  • لگد نزدن
  • سفت بودن و خشکی دست و پا
  • شل بودن تنه، دست و پا، کندی حرکات یا وجود لگنی در آن ها
  • اشکال در حرکات چشم ها
  • یک سمت بدن را حرکت داده و سمت دیگر بی حرکت است.
  • تا 3 ماهگی لبخند نزند.
  • عدم توانایی در کنترل سر بین 3 تا 6 ماهگی
  • نبردن دست به دهان بعد از 3 ماهگی
  • غلت زدن را آغاز نکرده یا دستانش را به طرف اشیا نمی برد.
  • به صدا و نور حساس نیست.
  • تاخیر در برقراری ارتباط با دیگران
  • تا 18 ماهگی راه نرود.
  • با افراد و یا اشیا احساس آشنایی نداشته باشد.
  • توان عضلانی غیرعادی و غیر طبیعی

موارد خفیف فلج مغزی معمولا دیر تشخیص داده می شوند. چرا که تا زمانی که کودک بزرگ تر نشود، علائم و نشانه های فلج مغزی در او آشکار نمی گردد. در مجموع، کودکان از بدو تولد تا 3 سالگی باید به شدت تحت نظارت و پایش بوده و والدین نیز باید گوش به زنگ باشند تا در صورت پیشی گرفتن رشد دیگر کودکان از کودک خود و یا تاخیر رشدی کودک خود، در اسرع وقت برای پیشگیری به پزشک مراجعه کنند.

نشانه های ابتلا به فلج مغزی

در صورت کندی رشد کودک چه باید کرد؟

اولین قدم در تشخیص فل مغزی، کشف علائم تاخیر رشدی در کودک است. والدینی که به اختلال تکاملی – حرکتی کئدک خود مشکوک هستند، در اسرع وقت باید به پزشک متخصص مراجعه کنند. هرچه زودتر فلج مغزی تشخیص داده شود، زودتر درمان آن آغاز شده و احتمال بهبود کیفیت زندگی کودک افزایش پیدا می کند. والدین باید مطمئن شوند که متخصص اطفالی که به او مراجعه می کنند:

  • در تشخیص فلج مغزی تبحر داشته باشد.
  • خواهان برقراری اتباط با والدین و کودک باشد.
  • دلسوز بوده و حس همدردی داشته باشد.
  • با متخصصین مرتبط در دیگر عرصه های پزشکی و توانبخشی آشنایی داشته باشد.

تشخیص فلج مغزی بعضی اوقات نیازمند گذر زمان بودده و برای والدین استرس زا است. در این شرایط یافتن یک متخصص اطفال باتجربه اهمیت دارد. کودکانی که در مرحله غربالگری تشخیص فلج مغزی هستند، غالبا باید به وسیله متخصصین دیگر (به طور مثال متخصص مغز و اعصاب) نیز ویزیت شوند.

اکیدا به والدین توصیه می شود که در سنین 9، 18، 24 تا 30 ماهگیف جهت غربالگری و تشخیص زودهنگام اختلالات رشدی به مراکز بهداشت یا متخصصین مربوطه مراجعه کنند. گاهی اوقات لازم است والدین به علت شدت علائم بیش از مواردی که در بالا ذکر شد، به غربالگری مراجعه کنند.

سایر مشکلاتی که ممکن است در یک کودک فلج مغزی مشاهده شود

مشکلات کودکان فلج مغزی

همانطور که اشاره شد، فلج مغزی اختلالی است که بر حرکت و وضعیت بدنی کودک تاثیر می گذارد. کودکان فلج مغزی ممکن است علاوه بر اختلالات حرکتی که مشکل اصلی آن ها است، مشکلات دیگری نیز داشته باشند. این مشکلات عبارتند از:

  • مشکلات شنوایی: بهتر است همه این کودکان به منظور بررسی مشکلات شنیداری در اسرع وقت به وسیله متخصصین این امر یعنی همکاران شنوایی شناس مورد ارزیابی قرار بگیرند تا در صورت وجود هر گونه مشکل، تربیت شنیداری و دیگر اقدامات درمانی لازم برای آن ها انجام گیرد.
  • مشکلات بینایی: لوچی یا انحراف چشم که باعث دوبینی نیز می شود، به طور شایع در این کودکان مشاهده می گردد. مشکلات بینایی دیگری نیز ممکن است میان این کودکان شیوع داشته باشد. بنابراین بهتر است اکثر این کودکان در اولین سال های زندگی به وسیله متخصصین بینایی سنجی مورد ارزیابی قرار بگیرند تا در صورت وجود مشکلات بینایی اقدامات درمانی لازم صورت پذیرد.
  • تشنج: تشنج انواع مختلفی داشته و تقریبا در یک سوم این کودکان دیده می شود. بعضی از این کودکان ممکن است خیلی به ندرت دچار حملات تشنجی شوند. در حالی که در بعضی دیگر، میزان و شدت تشنج بیشتر بوده و کودک باید به صورت دوره ای به وسیله فوق تخصص مغز و اعصاب کودکان ویزیت شود.
  • ناتوانی ذهنی و اختلال یادگیری: در ابتدا تاکید بر این نکته ضروری به نظر می رد که طیف وسیعی از اختلالات ذهنی در کودکان فلج مغزی مشاهده می گردد. متاسفانه، غالبا ارزیابی اختلالات ذهنی و شناختی در سال های اولیه عمر کودک مشکل است. در این زمینه، نکته علمی ثابت و قابل پیش بینی وجود ندارد. به عنوان مثال، کودکی که از اختلالات جسمی شدید رنج می برد، ممکن است از هوش طبیعی برخوردار باشد. گاهی اوقات از اصطلاح «تاخیر رشدی» برای توصیف تاخیر یادگیری کودک فلج مغزی در سال های ابتدایی زندگی او استفاده می شود. این اصطلاح، زمانی به کار می رود که کودک در مقایسه با دیگر کودکان همسال خود در یک یا چند حوزه رشدی دچار تاخیر باشد.
  • مشکلات ادراکی: این مشکلات ممکن است تا سنین مدرسه نمایان نشوند. کودکان دارای این مشکل، معمولا در تشخیص اندازه و شکل اشیاء اطراف خود دچار اشتباه می شوند.
  • ریفلاکس معدی – مروی: به برگشت غذا از معده به داخل مری و به دهان کودک «ریفلاکس» گفته می شود. این عارضه به طور شایع در کودکان فلج مغزی اتفاق می افتد. از علائم این وضعیت می توان به وجود تهوع و ناراحتی پس از صرف غذا اشاره کرد. یکی از عوارض ریفلاکس، التهاب قسمت پایینی مری (بخش متصل به معده آن) است که اصطلاحا آن را «ازوفاژیت» (التهاب مری) می نامند. کودکانی که از این مشکل رنج می برند، خیلی بی قرار و تحریک پذیر هستند.
  • مشکلات ارتوپدی: با رشد کودکان فلج مغزی، عضلات اسپاستیک یا سفتی آن ها، کوتاه گردیده و بدشکلی یا دفرمیتی مفاصل در آن ها به وجود می آید. احتمال ایجاد بدشکلی در مفاصل مچ پا، زانو، لگن، آرنج و مچ دست بسیار بیشتر از سایر مفاصل بدن است. علاوه بر ایجاد بدشکلی در مفاصل، خطر دیگری که این کودکان را تهدید می کند، دررفتگی یا نیمه دررفتگی مفال لگن است. در این دسته از کودکان بهتر است به منظور پیشگیری از مشکلات مفاصل لگن، با انجام رادیوگرافی ساده پایش و مراقبت منظم از آن ها به عمل آید.

آیا عکسبرداری یا رادیوگرافی مفاصل لگن در فواصل زمانی منظم ضروری است؟ از آن جا که معاینات بالینی مفاصل لگن که توسط متخصص ارتوپدی اطفال انجام می شوود، برای بررسی مشکلات احتمالی این مفاصل کافی نیستند، همه کودکان فلج مغزی که اندام های تحتانی شان مبتلا هستند (مانند موارد دایپلژی و کوادریپلیژی)، باید مفاصل لگن شان در فواصل منظم زمانی که پزشک تعیین می کند، با رادیوگرافی ساده مورد ارزیابی قرار بگیرد.

یکی دیگر از مشکلات ارتوپدی این کودکان، اسکولیوز (انحراف ستون فقرات به یک سمت) بوده که شیوع آن در مقایسه با دیگر مشکلات ارتوپدی مطرح شده، کمتر است. به هر حال با توجه به نکاتی که گفته شد، علاوه بر مراجعه مستمر به یک کلینیک کاردرمانی خوب، مراجعه دوره ای این کودکان به پزشک متخصص ارتوپدی به منظور معاینه، پیشگیری و درمان عوارض اسکلتی – عضلانی ضروری بوده و اکیدا توصیه می شود.

  • یبوست: این مشکل در کودکان فلج مغزی شایع است و همیشه نمی توان علت واضحی برای آن دریافت. گاهی اوقات فقدان تحرک معمول کودک و عدم مصرف رژیم غذایی حاوی فیبر را می توان از علل یبوست دانست.
  • مشکلات تغذیه ای: بعضی از کودکان مبتلا به فلج مغزی شدید ممکن است مشکلاتی در جویدن غذا و هماهنگی عمل بلع داشته باشند. این وضعیت موجب می گردد که او در غذا خوردن مشکل داشته و یا زمان زیادی را صرف بلعیدن آن کند. در نتیجه، این شرایط باعث جذب ناکافی مواد غذایی می گردد. از طرفی، بعضی دیگر از این کودکان به دلیل کاهش فعالیت فیزیکی دچار افزایش وزن می شوند. در این مواقع، مراجعه به آسیب شناس گفتار و زبان (گفتاردرمانگر) در یک مرکز گفتاردرمانی خوب ضروری است.
  • مشکل کنترل بزاق: اغلب کودکان در سال های ابتدایی زندگی در کنترل آب دهان شان مشکل دارند و به اصطلاح «آب دهانشان راه می افتد». این حالت در کودکان فلج مغزی ممکن است تا سال ها باقی بماند. در این مورد نیز مداخلات گفتاردرمانی لازم و ضروری به نظر می رسد.
  • عفونت های عودکننده قفسه سینه: این مورد فقط در تعداد کمی از کودکان فلج مغزی وجود داشته و به احتمال زیاد در کودکانی رخ می دهد که مشکلاتی در عمل جویدن و بلع غذا دارند. در این کودکان مقداری از غذا یا مایعات مصرفی، به طور نابجا به ریه ها وارد شده (آسپیره شده) و موجب سرفه یا صدای خس خس در آن ها می گردد. این حالت، علائمی شبیه به بیماری آسم یا تنگی نفس در کودک ایجاد می کند. در صورتی که علائم مذکور شدید یا ماندگار باشند، پنومونی یا ذات الریه (التهاب ریه ها) به شکل تکرار شونده در کودک ایجاد می شود. البته لازم به تاکید است که کودکان فلج مغزی مانند سایر کودکان (سالم) به ندرت به عفونت قفسه سینه، پنومونی یا آسم مبتلا می شوند.
  • بیماری استخوان: تحک بعضی از کودکان فلج مغزی در مقایسه با بقیه کودکان کم است. در نتیجه، درجاتی از استئوپروز با پوکی استخوان در آن ها مشاهده می شود.در این کودکان، به دنبال ضربات کوچک و یا گاها در طی فعالیت های روزمره زندگی، مثل عمل تعویض پوشک یا ردکردن دست در آستین لباس، شکستگی اتفاق می افتد. آگاهی از این وضعیت، احتیاط بیشتر والدین و درمانگران را می طلبد.
  • عدم نزول بیضه ها: آمار بالایی از عدم نزول بیضه ها در پسران مبتلا به فلج مغزی مشاهده می شود. لازم به توضیح است که بیضه ها پیش از تولد در داخل شکم جنین پسر رشد و تکامل می یابند و در هفته های پایانی پیش از تولد، از شکم به داخل کیسه های بیضه پایین می آیند. عوامل مختلفی از جمله آسیب ای مغزی از نزول بیضه ها ممانعت می کند.
لوگوی حامی

برای خدمت و حمایت از کودکان توانخواه شما، نام “حامی” را بر خود نهادیم.

کلینیک توانبخشی حامی با بهره گیری از کادری مجرب، متعهد و علمی و استفاده از تجهیزات به روز توانبخشی در راستای هدف خدمت به جامعه توانخواهان ایران، آماده ارائه خدمات نوین توانبخشی و باز توانبخشی در حیطه های مختلف جهت بهبود و تعالی سطح عملکردی و استقلال کودکان مبتلا به ضایعات سیستم عصبی مرکزی است.

کلینیک توانبخشی حامی با رویکردی “مراجع محور” پس از ارزیابی و معاینات اولیه اهداف کوتاه مدت و بلند مدت درمانی مراجع را به صورت واضح و مشخص به ایشان ارائه نموده و پس از اطمینان از آگاهی کامل مراجع به روند و مسیر درمان، خدمات توانبخشی را ارائه می نماید.

پرسش و پاسخ تکمیلی

سوالات شما در اسرع وقت پاسخ داده شده و از طریق ایمیل اطلاع رسانی خواهد شد

0 دیدگاه
یک دیدگاه بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *