والدین معمولاً بلافاصله پس ازاین‌که متوجه ابتلای فرزند خود به فلج مغزی می‌شوند، این سوال را به دفعات از متخصصین مختلف می‌پرسند که آیا کودک سی پی من می‌تواند راه برود؟ بچه سی پی راه می افتد؟ کودکتان را به کاردرمانی می‌برید، می‌خواهید بدانید نتیجه درمان چه خواهد بود؛ این‌که آیا راه رفتن کودکان فلج مغزی قابل پیش بینی است؟ آیا کودک شما با توجه به وضعیت جسمانی‌اش راه می افتد؟
در این مطلب با توضیحات جامع و دقیق آقای قدرت خاوری ، کاردرمانگر با بیست سال سابقه کار در حیطه فلج مغزی ، همراه می‌شویم تا ببینیم چگونه می‌توان راه رفتن کودک سی پی را پیش بینی کرد.
آیا راه رفتن کودک فلج مغزی امکان پذیر است؟
در ایران آمار دقیقی از راه رفتن کودکان سی پی نداریم اما در جوامع بین الملل تقریبا بیش از نیمی از کودکان فلج مغزی می‌توانند راه بروند، آن هم بدون وسایل کمکی مثل واکر. اما کودک من چطور؟
برای پاسخ به این سوال درمورد هر کودک سی پی، باید ببینیم فلج مغزی چیست و چه مدل‌هایی دارد، سپس طبق آن راه رفتن کودکان سی پی را پیش بینی می‌کنیم.
در این میان عوامل متعددی هستند که می‌تواند در کسب مهارت‌های حرکتی و راه رفتن کودکان فلج مغزی تاثیر بگذارد، از جمله:
- تشخیص به موقع فلج مغزی توسط پزشک
- شدت آسیب وارده به مغز (فلج مغزی خفیف، متوسط و شدید)
- شدت عوارض بیماری فلج مغزی
- مراجعه زود هنگام به کلینیک کاردرمانی و سایر خدمات توانبخشی
- پیگیری مستمر درمان کودک در کلینیک و به ویژه در منزل توسط خود والدین
فلج مغزی چیست؟ یک توضیح به زبان ساده:
در فلج مغزی آسیبی به مغز وارد شده که علامت آن را به صورت فلجی در عضله می‌بینیم.
توجه کنید « فلجی» اصطلاحی است که برای عضله به کار می‌بریم، نه مغز. مغز فلج نمی‌شود. فلجی یعنی نقص یا اختلال در عملکرد عضله. فلجی عضله می‌تواند به هر دلیلی اتفاق بیافتد؛ مثلاً می‌تواند دلیل فیزیولوژیکی مربوط به بافت عضلانی داشته باشد؛ مثل بعضی بیماری‌ها که به بافت عضله آسیب می‌زنند (مثل میوپاتی‌ها) و هیچ ارتباطی به آسیب مغز هم ندارند. یا حتی یک حادثه مثل بریدگی تاندون دست با چاقو می‌تواند فلجی عضله دست ایجاد کند، مگر این‌که بتوانند با جراحی آن را ترمیم کنند. در فلج مغزی هم ما فلجی عضلات را داریم، اما با علت مغزی، یعنی این بار مغز که مسئول کنترل عضلات است دچار سانحه شده.
آیا نتیجه کاردرمانی در فلج مغزی قابل پیش بینی است؟
بله. امروزه با معیارهایی که در دسترس داریم می‌توانیم راه رفتن کودک سی پی را پیش‌بینی کنیم.
آیا هر کودک فلج مغزی راه می‌افتد؟
خیر. پس به خاطر داشته باشیم:
همه بچه های سی پی راه نمی‌افتند. راه رفتن کودکان فلج مغزی بستگی به شدت ضایعه‌شان دارد.
چگونه می‌توانیم راه رفتن کودکان سی پی را پیش بینی کنیم؟
برای پاسخ به این سوال باید ابتدا انواع فلج مغزی را بشناسیم. فلج مغزی شدت و ضعف و تقسیم بندی‌های گوناگون دارد. ما چندین مدل از تقسیم بندی فلج مغزی داریم:
- یکی از ساده‌ترین دسته بندی‌ها، فلج مغزی را از نوع خفیف تا فلج مغزی شدید تقسیم بندی می‌کند. این دسته بندی قدیمی بوده و امروزه علمی نیست چرا که ملاک و معیار دقیقی برای این تقسیم بندی وجود ندارد.
- تقسیم بندی‌های دیگری هم بر اساس ناحیه آسیب دیده بدن وجود دارد مثل همی پلژی، دای پلژی، کوادری پلژی که در آن همی پلژی ها را خفیف‌ترین نوع فلج مغزی و کوادری پلژی را شدیدترین آن می‌خوانیم که بر راه رفتن بچه های سی پی بسیار اثرگذار است. در این تقسیم بندی با وجود این‌که ملاک و معیار داریم، اما باز هم نسبی است.
- از سال 2007 آخرین ورژن سیستم طبقه‌بندی عملکرد حرکات درشت کودکان فلج مغزی ارائه شد.
سیستم طبقه‌بندی عملکرد حرکات درشت کودکان فلج مغزی
GMFCS: Gross Motor Function Classification System
در توضیح این سیستم طبقه بندی باید بگوییم منظور از حرکات درشت، راه رفتن، نشستن برخاستن و جابه‌جا شدن است و در آن کاری به عملکردهای ریزتر از قبیل عملکرد دست کودک و… نداریم.
راه رفتن مستقل در کودکان فلج مغزی بر اساس GMFCS
- بر طبق این دسته بندی فقط بچه های سی پی سطح 1 و 2 می‌توانند مستقل راه بروند. یعنی راه رفتن کودک فلج مغزی به صورت مستقل، آن‌طور که مدنظر خانواده است که کودک مثل بچه های سالم بتواند بدود، بپرد و حرکت کند، فقط در سطح 1 امکان پذیر است.
- بچه های سطح 3 می‌توانند با وسیله کمکی مثل واکر مستقل راه بروند.
- راه رفتن بچه های سی پی سطح 4 کاملاً حمایتی است یعنی بدون کمک فرد دیگر قادر به راه رفتن نیستند. به این معنی که کودک می‌تواند پایش را به زمین فشار بدهد تا راه برود، اما امکان راه رفتن به تنهایی و به صورت مستقل را ندارد.
برای راه رفتن کودکان فلج مغزی سطح 4 واکرهای مخصوصی وجود دارد که تنه‌ی کودک را تا دست‌ها حمایت می‌کند. اما این وسایل برای استفاده در اجتماع کارا و مفید نیستند چرا که وقتی فرد راه می‌رود، هنگام تغییر وضعیت، مثلاً هنگام سوار خودرو شدن، خودش نمی‌تواند اتصال وسیله را جدا کند و در خودرو بنشیند؛ به کمک فردی دیگر نیاز دارد.
در صورتی که کودکی که در سطح 3 قرار دارد می‌تواند با واکرهای ساده‌تر تا نزدیک خودرو برود، واکر را کنار گذاشته و داخل خودرو بنشیند.
در تصویر زیر نوعی از این واکرهای مخصوص را مشاهده می‌کنید.
این مقیاس (GMFCS) برای رده‌های سنی مختلف، به شرح زیر تقسیم‌بندی شده است:
| 0-2 سال |
| 2-4 سال |
| 6-12 سال |
| 12-18 سال |
بررسی راه رفتن کودک سی پی بر اساس سن و سطح GMFCS
حال با توجه به اطلاعاتی که تا اینجای مطلب به دست آوردیم، می‌توانیم جواب سوالات را درمورد راه رفتن کودکان سی پی بدهیم. در ادامه‌ی مطلب با ما همراه باشید:
تا سن دو سالگی، کودک در حال رشد است و توانمندی حرکتی او پیشرفت می‌کند. مثلاً ممکن است کودکی که در سن 0 تا 2 سال در سطح 4 GMFCS قرار دارد، در سن 4-6 سال به سطح 3 رسیده باشد و بتواند با وسایل کمکی راه برود که این حاصل اقدامات انجام شده در کاردرمانی کودک فلج مغزی است.
اما هنگامی که کودک سی پی به حدود 6 سالگی می‌رسد، در هر کدام از طبقات GMFCS که قرار بگیرد، تقریباً توقعی برای پیشرفت او به سطح بالاتری از این طبقه بندی را نداریم. مثلاً اگر کودک فلج مغزی در 6 سالگی در سطح 4 قرار دارد، انتظار نداریم به سطح 3 برسد، مگر آن‌که شرایط خاصی را دارا باشد که در ادامه متن به آن‌ها پرداخته ایم.
تحت چه شرایطی راه رفتن کودک سی پی از 6 سالگی به بعد می‌تواند پیشرفت کند؟
- در صورتی که کودک فلج مغزی بالای شش سال، تا آن سن هیچ سابقه‌ی توانبخشی‌ای نداشته باشد، احتمال تغییر و پیشرفت برای او وجود دارد.
یعنی چنین فردی که تازه در این بازه سنی (6-12 سال) به کاردرمانی مراجعه می‌کند، در هر سطحی از GMFCS که قرار بگیرد احتمال تغییر وجود دارد.
(توجه کنید که اگر کودک پیش از این توانبخشی موثری داشته است، باید بپذیریم که سطح توانمندی کودک همان چیزی است که در این مرحله مشاهده می‌شود و پس از این دیگر کودک پیشرفتی نخواهد داشت.) - در صورتی که کودکان بالای شش سال در سطح 2، 3، 4 این سیستم طبقه‌بندی باشند و آمادگی جراحی را داشته باشند، قادر به پیشرفت هستند.
پس نکته امید بخش این است که بچه های سطح 2 ، 3 و 4 از شش سالگی به بعد در صورت صلاح‌دید پزشک اطفال، اگر جراحی خوبی داشته باشند و پس از آن یک توانبخشی و کاردرمانی خوب دریافت کنند، می‌توانند یک سطح بالاتر بروند و پیشرفت کنند. مثلاً ممکن است کودک سی پی سطح 3 بتواند به سطح 2 بیاید و به صورت مستقل راه برود.
اما کودکان فلج مغزی در سطح 5 چون شدت ضایعه به حدی است که امکان حرکت ارادی را هم ندارند، مثل بچه هایی که در سن 6 سالگی هنوز گردن نمی‌گیرند یا نمی‌نشینند، اگر بهترین جراحی را هم دریافت کنند، تغییری نخواهند کرد.
احتمال راه رفتن در کودکان فلج مغزی بر اساس GMFM
اندازه‌گیری عملکرد حرکتی درشت کودک
GMFM: Gross motor function measurement
GMFM معیاری برای اندازه‌گیری توانایی‌های حرکتی درشت کودکان به شکل کمی و عددی است. این اندازه‌گیری توسط کاردرمانگر انجام می‌شود. با دانستن این مقدار و سن مراجع، می‌توان سطح توانمندی حرکات درشت کودک مثل راه رفتن را در آینده پیش بینی کنیم و بگوییم کودک در آینده در کدام سطح GMFM قرار می‌گیرد.
نتیاج این بررسی به ما نشان می‌دهد که اگر کودکی که تا 2 سالگی توانبخشی موثر دریافت کرده، اما نمره او از حدی خاص پایین‌تر است، این کودک راه افتادنی نیست. و این نکته کلیدی و مهمی است. اما این به این معنا نیست که کودکی که توانبخشی دریافت نکرده دیگر احتمالی برای پیشرفت ندارد. چرا که رشد تماماً به توانبخشی مرتبط نیست و رشد طبیعی و خود به خودی هم در این مسیر نقش دارد.
- اگر بچه سی پی تا 2 سالگی نتواند مستقل بنشیند، احتمال راه رفتن او تقریباً غیرممکن است.
- اگر یک کودک سی پی تا سن 2 سالگی چهاردست و پا برود، امید داریم که به سطح 3 GMFCS برسد.
- اگر کودک فلج مغزی تا سن دو سالگی بتواند با کمک دیوار بایستد و کنار دیوار راه برود، می‌توانیم به سطح 2 GMFCS برای او امیدوار باشیم.
- و اگر کودک فلج مغزی تا سن دو سالگی راه افتاد، به سطح 1 GMFCS خواهد رسید.
یک مثال کنکوری برای راه رفتن کودکان سی پی !
کنکور سراسری حدودا چهار ساعته است و از ساعت 8 صبح شروع می‌شود. حالا فرض کنید ساعت 8:30 صبح کنکور است. بالای سر افراد مختلف می‌روید، آیا می‌توانید بگویید این فرد قطعا قبول نمی‌شود یا این فرد رتبه‌اش بالای صدهزار است و دیگری رتبه‌ی دو رقمی دارد؟
خیر. برای این پیش بینی زود است چون تا پایان کنکور هنوز وقت هست. کسی که بعد از نیم ساعت فقط دو تا سوال را نوشته شاید تا زمان پایانی بتواند جبران کند و با سرعت بیشتر بقیه سوالات را جواب بدهد.
اما وقتی از 4 ساعت کنکور، 2 ساعتش گذشته و بالای برگه کسی می‌روید و می‌بینید خالی است و تنها 10 درصد سوالات را جواب داده، می‌توانید به صورت قطعی بگویید که این فرد نمی‌تواند رتبه دو رقمی یا سه رقمی بگیرد.
به همین صورت اگر کودک سی پی توان راه رفتن داشته باشد، زیر دو سال خودش را نشان می‌دهد. اگر کودک تا دو سالگی نتوانسته باشد بنشیند، به احتمال زیاد می‌توان گفت سی پی سطح 5 است.
مستقل راه رفتن کودک سی پی دو ساله ای که نتواند خودش بایستد، چه با دیوار چه تنهایی، خیلی بعید است.
بنابراین راه رفتن برای همه بچه های سی پی ممکن نیست و کاردرمانگر در کودکان بالای دو سال می‌تواند تشخیص بدهد که کودک توانایی راه رفتن دارد یا خیر.
آیا کودک فلج مغزی من که در آینده هم نمی‌تواند راه برود، به کاردرمانی نیاز دارد؟
یک نکته مهم: اگر تشخیص دادیم که راه رفتن کودک سی پی امکان‌پذیر نیست، این به این معنا نیست که نیاز او به توانبخشی کمتر از کودکی است که می‌تواند راه برود.
اتفاقاً برعکس؛ بچه هایی که مطمئنیم راه نمی‌روند توانبخشی بیشتری نیاز دارند چون عوارض راه نرفتن بر اسکلت و ساختار بدنی آن‌ها خیلی بیشتر از کودکانی است که راه می‌روند.
در کودکان فلج مغزی ای که راه می‌روند روی تعادل، مهارت و کیفیت راه رفتن آن‌ها کار می‌کنیم اما در کودک سی پی ای که راه نمی‌رود دفرمیتی و بدشکلی‌های مفصلی، پوکی استخوان، در رفتگی لگن و… ممکن است پیش بیاید که باید در کاردرمانی از آن‌ها پیشگیری کنیم.
و از همه مهم‌تر: باید در کاردرمانی چگونه زندگی کردن با آن معلولیت آموزش داده شود.
یعنی مهم است که مادر چگونه کودک را جا به جا می‌کند؟
خود کودک اگر هوش خوبی دارد، در چه حد می‌توانیم به او آموزش بدهیم که در حد مختصر خود بتواند جا به جا شود؟
و این موضوعات کار بیشتری نسبت به بچه های فلج مغزی سطح 1 می‌خواهد و ما کاردرمانگران در راه رفتن کودکان سی پی سطح 1 عمدتاً روی مساله‌ی تعادلی و مهارتی کار می‌کنیم.
چه موقع راه رفتن کودک سی پی افت می‌کند؟
طبقه بندی GMFCS برای سن 12 تا 18 سال هم یک تقسیم بندی دارد. ما گفتیم از 6 سال به بعد، بدون جراحی شرایط بهبود نمی‌یابد، پس علت طبقه بندی جدید برای این سن چیست؟
بخاطر عوارض عضلانی اسکلتی، بعضی از این کودکان در سن 12 تا 18 سالگی افت می‌کنند. مثلاً کودکی در سن 8 سالگی سطح 3 بوده، در سن 15 سالگی به سطح 4 رسیده است. به همین علت عملکرد حرکتی درشت و توانایی راه رفتن کودک سی پی را در این سن دوباره می‌سنجیم.
در نتیجه توانبخشی کودکان فلج مغزی در سنین بالاتر را هم باید به صورت فالوآپ ادامه داد تا بتوانیم این موارد را پایش بکنیم و از عوارض بیشتر پیشگیری کنیم.
در ویدئوی زیر یک نمونه واقعی از تجربه عوارض عضلانی اسکلتی و خروج و بهبود این وضعیت را در یکی از مراجعه‌کنندگان کلینیک ما مشاهده می‌کنید:
برای دیدن ویدئوهای بیشتر کارشناسان و پزشکان کلینیک حامی می توانید وارد کانال آپارات شوید. در قسمت نظرات، سوالات خود را درمورد راه رفتن کودکان فلج مغزی با ما درمیان بگذارید، ما آماده پاسخگویی به سوالات شما هستیم.
همچنین می‌توانید برای هماهنگی نوبت حضوری یا آنلاین با درمانگران کلینیک، با شماره‌های زیر در تماس باشید:
0 دیدگاه